クモ膜下出血の神経障害
クモ膜下出血で高次機能障害を来している患者をみました。
該当患者はクモ膜下出血発症後、約1週間後に脳梗塞を来していましたが、MRI画像上の梗塞はわずかな部分のみで高次脳機能障害を説明しにくい領域でした。
そこで、クモ膜下出血で神経障害が起こる機序について調べてみました。
クモ膜下出血の神経障害は主に"早期脳障害"と"晩期脳虚血"に分かれるようです。
◆早期脳障害（EBI：Early Brain Injury）：出血から72時間以内に発症。頭蓋内圧の上昇と脳全体の低灌流が引き金となり、グリアの活性化、内皮機能障害、びまん性神経炎症、虚血により生じると言われています。実際はクモ膜下出血直後から発症していることが多くの動物実験で示唆されていますが、人体では発症直後は搬送や急性期治療に忙しく詳細な研究が進んでいないようです。
◆晩期脳虚血（DCI：Delayed cerebral ischemia）：出血から4-14日に好発。血管攣縮によるものとそれ以外に大別されます。
・血管攣縮：くも膜下腔の血液が溶解する際に発生する痙攣性物質が原因で血管攣縮を起こす考えられています。破裂動脈瘤近傍の血管が攣縮する場合と、破裂動脈瘤から遠い両側大脳皮質下の血管が攣縮する場合の主に2通りあり、別々の機序が考えられています。血管造影上は30-70%の患者で血管攣縮がみられるが、実際症候性の血管攣縮は20-30%であり、無症候性の攣縮も多いようです。
・血管攣縮以外：自動調節機能を失った微小循環機能障害、微小血栓症、皮質拡延性抑圧、遅延型細胞アポトーシスなどにより障害を来すと言われています。以前はDCI≒血管攣縮という考え方が主流でしたが、血管攣縮を軽減することが血管造影所見から証明されているクラゾセンタン（エンドセリン受容体拮抗薬）を用いてもDCIの発症や予後に影響を与えないことから、上記のような血管攣縮以外のDCIの機序の関与が考えられてきています。
DCIの定義も血管攣縮の証明が不要なものに変わっており、クモ膜下出血の動脈瘤閉塞直後には明らかではなく、その後発症した他の原因でも説明できない1時間以上続く局所的な神経障害（片麻痺、失語、失行、半盲、失認など）もしくはGCSの2点以上の低下となっています。画像などの検査で他疾患の除外は検討されますが、定義上は画像での異常所見も不要のようです。
クモ膜下出血後は再出血を防ぐために収縮期血圧160mmHg以内にすることが推奨されていますが、逆に160mmHg以上にした方が脳循環が改善しDCIが起こりにくいのではないかとの文献もあります（人為的高血圧：induced hypertension）。
ただ現状、人為的高血圧がDCI予防に有用であるとするエビデンスは乏しいと"脳卒中治療ガイドライン2021（仮）"の原稿案上に記載があり、Uptodateでは治療のオプションとして紹介されるに留まっていました。
その他、Ca阻害薬であるニモジピンの投与や適切なVolume管理、クモ膜下出血後SIADHへの適切な管理などがDCI予防に有効とされています。Uptodateにはクモ膜下出血患者への低Na血症対処へのプロトコールが紹介されており、クモ膜下出血以外のSIADH以上に気を使った管理が必要になりそうです。
クモ膜下出血の神経障害は、その機序から対処法まで知らなかったことが多く、とても勉強になりました。
【https://www.jikeimasuika.jp/icu_st/170822.pdf】
【https://kk-public-comments.jp/stroke2021/manuscript/index.html】
